聚焦健康中国 医患（第一健康报道 融媒体中心）
本文作者：徐欧露
行医30多年，董家鸿始终对一个隐喻念念不忘。
某个小山村即将通火车，一个小男孩兴奋不已，当火车终于经过时，他高兴地向火车热情挥帽。可火车呼啸而过，无人回应。小男孩大失所望、一病不起。某次求医路上，父亲向一位旅人讲述了孩子的经历。不久后，孩子最后一次向火车致意：远远地，突然看到车窗里一只手臂在回应他……不久后，男孩奇迹般康复了。
董家鸿一直相信，给予男孩回应的那只手臂属于那个旅人，而这个隐喻是对医者最好的诠释。
“医学不同于一般的科学，它是用科学的理念和方法来治疗疾病，同时又从社会、心理、人文等多个维度去系统地照护患者的全面健康。”在他看来，人是医学领域一切讨论的起点。
作为中国工程院院士、肝胆外科专家、精准外科理念的创始人，他坚持医者不能“陷入技术的泥潭”，认为一个理想的外科手术应立足于病灶清除、脏器保护和损伤控制三个要素的精确平衡，达到统筹兼顾安全、高效和微创的多目标优化，实现最佳治疗效果；他提出精准医疗理念，追求针对特定病患准确选择和精确应用适宜诊疗方法，以最小化医源性损害、最低化医疗耗费，使病人最大化健康获益。
作为清华大学临床医学院院长，他认为医学生的培养目标要应健康中国计划与全球健康之需求、适应高科技时代医学发展，培养具有全球视野、济世情怀、德艺双馨的卓越医师。特别应加强医学生培养中的医学人文教育。
作为北京清华长庚医院执行院长，他始终强调公立医院的公益性，建院之初即提出践行以“病家利益最大化”为核心价值观的“三精医疗”理念。早于“医药分开综合改革”，清华长庚即建立系列制度控制过度医疗，开始实施门诊拆零给药，并实行基于医师综合绩效的薪酬分配制度。这家年轻的医院，患者满意度调查中多次在北京市名列前茅。
他说，从2018年起，清华长庚开始进入第二个发展阶段，即进一步强化现代健康医疗服务体系的特色与优势，建立临床转化科学创新体系、卓越医师培养体系和现代医院管理运营体系，成为国际一流的卓越医学中心。
采访中不难感到，董家鸿极忙，就像有无数根线在牵扯。但在纷繁的事务中，他总能准确握住线的源头，“要回归人”。
应该培养什么样的医学生
《瞭望》：从国家角度出发，我们应该培养什么样的医学生？
董家鸿：健康中国行动需要培养大量医学人才。我们国家有14亿人口，但只有360万医师，而且水平参差，医疗供需矛盾突出，特别是基层、边远地区的医疗资源和医疗服务能力严重落后。解决这个问题，人才培养是核心。
医学人才培养，既要契合现代社会的健康医疗需求，又要契合现代医学科技的发展。社会需求是牵引，要根据现代社会疾病的病因学、发病率、疾病谱的演变以及健康照护体系模式和方法的改变，培养新时代医学人才。
随着健康中国行动的提出，从以治病为中心向以健康为中心理念的改变，要求我们培养的人才，既要会看病，也要懂预防，还要懂康复，包括老龄化社会所需的老年病人的健康照护。同时，整个医疗体系将重塑，医疗资源会更多地往社区、边远地区分布。所以对未来医师的要求，不仅要有技术，还要有更多服务社会的情怀。
《瞭望》：目前我国医学生培养体系，还存在哪些问题有待解决？
董家鸿：国内的医学学制过去比较乱，目前基本有三种，第一种是8年制，偏重精英医学人才培养；第二种是5年制，为一般医疗机构培养使用医学人才；第三种是专科，也就是为基层培养全科医师。目前来看，我国医学教育的教学体系尚不健全。
首先，每个学制内部培养目标不明确、标准五花八门。
目前普遍存在两种培养方式，一种以培养科研能力为主，但接触临床太晚，临床训练不足，导致临床的知识技能不系统和不充分，在短时间里，学生的科研能力也达不到很高水平。一种以临床为主，但缺少学术研究能力训练。
这两种方式，都是把学生作为一个成熟的人才来培养，违背了医学人才培养的规律。实际上，不管是研究者还是医师，都不可能通过几年的学习就成为一个全面、成熟、复合型的医学人才。
医学生的培养目标应该是培养其潜质，为他们能成为卓越医师打好基础。现阶段，国内医学生培养应进一步明确目标、统一标准，特别是设立可行的目标。
其次，目前医学生培养同质化依然不足。医学教育是职业教育，强调医疗服务能力要达到统一标准。在培养过程中，从医学在校教育到毕业后的住院医师和专科医师培训以及继续教育，都应该有统一标准，包括学制、课程与实践安排、考核等等。但现在医学生培养的大部分环节都还缺少标准，同质化程度低。
同时，医学教育师资水平参差不齐，这需要时间慢慢提高。从去年下半年开始，清华大学临床医学院跟哈佛大学合作培养医学教师队伍，计划通过3年时间培训300名临床医学教职
人员，组建一支具有国际视野、创新能力、教学技能的临床医学师资队伍。
《瞭望》：清华大学医学生教育的培养目标、培养规划是怎样的？
董家鸿：清华大学医学教育的主要目标，是通过8年制培养模式，培养具有卓越医师潜质的未来医学领军人才，是有济世情怀与良医操守、宽厚人文科学基础、系统临床知识技能、充要临床学术研究能力和善于合作领导力的学术型医师。
具体来说，一是通识教育。就是既要有高度的人文情怀，也要有科学的思维方法，特别要注重心智教育，也就是共情、自律等等人格上的完善。后面这一点对其他职业可能不那么重要，但医师要跟人打交道，心智教育不能忽视。
二是要具备系统的医学知识和技能。也就是每个医学生必须掌握的核心知识、基本技能。
三是要有临床学术研究能力。医师的学术能力是一套特殊的能力，从临床上发现问题、研究解决问题，再回归应用到临床上，提高医疗服务水平。医师研究的是人，研究的问题也不仅仅是科学问题，还可能是人文、伦理、心理、法律等问题。因为所有涉及到人的问题都跟医学有关系，都可能成为致病因素，也可能成为疾病的治愈因素和影响因素，所以都可以作为医师的研究对象。这群人中将来可能成长出医学法学家、医学人文学家、医学社会学家、医院管理专家等等。
四是培养领导力。要成为卓越医师，不能靠个人英雄主义，医疗服务一定是通过团队给病人提供服务，一些复杂疾病还需要跟不同专科医师一起做整合式医疗。作为未来的领军人物，还要能整合跨学科资源，来创新医学理论和技术。
我们计划分三个阶段进行，包括通识教育、医学知识与技能教育和专业能力提升。我们拟采用贯穿基础和临床的整合式教学模式，运用翻转课堂和案例教学等方法，包括临床能力、研究能力、领导力、职业素养等综合能力训练将贯穿于通识教育之后的6年中，并且全程实行双导师制，通过交叉学科联合培养促进创新能力培养。
补上医学人文教育短板
《瞭望》：精英教育今后会成为医学生培养的主流趋势吗？精英教育如何和医学倡导的平民情怀相适应？
董家鸿：8年制培养的是医学领军人才，目前看还是小众的。但我们希望这些人能分布到整个医疗体系里，因为医疗体系的每个层次都需要精英人才引领。
实际上，进入医学院的都应该是高素质人才，都应该实行精英教育。比如在美国，医学生培养的标准是一样的，毕业后一部分到综合医院和专科医院，一部分到社区，两者没有高低之分。但目前国内医学生培养还没有达到同质化，显然是有分层的。未来应该会打破这种局面，但这是一个很长的过程。国家对医师的需求量非常大，也不可能一下子培养出来那么多高层次医学人才，应分步实现。
未来医学教育可能仍要以5年制为主体，接续住院医师和专科医师培训，培养实用性医学人才，但要严格规范化。
《瞭望》：精英教育今后会成为医学生培养的主流趋势吗？精英教育如何和医学倡导的平民情怀相适应？
董家鸿：我国医学人文教育有待加强，医学院里需要强化这方面的专门教育，现在起步了，但仍然不够。
过去，我们一直用培养科学家的模式来培养医师，注重科学理论技术，疏于人文关怀和职业素养培养，而医疗技术所能解决的问题是有限的，比如晚期肿瘤。在这种情况下就要靠人文关怀，让病人获得心理慰藉。当科学解决不了问题，又缺失人文关怀时，医患之间就会产生对抗。现在很多矛盾就是这样产生的。医学不仅是科学，还是人学，医学教育一定要注重医学人文教育。
人文情怀源自医疗实践，也终须回到临床实践中去。医学人文的思维习惯、职业素养需要早期养成，越早接触临床，看病人的视角就越不一样。培养医学人文素养要贯穿医学教育始终。所以清华的医学生培养强调临床早接触，培养临床思维习惯。在临床实践中带教老师的示范作用也很重要。
▲5月27日，贵州省黔东南苗族侗族自治州丹寨县排调镇双尧村村医龙光庆摇着摆渡船行进在双尧村的河道上 杨武魁摄/本刊
以制度设计发现好医生
《瞭望》：你曾说中国缺少具有现代医院管理思维的平台。如何理解现代医院管理制度？
董家鸿：现代医院管理制度，我理解有三个核心理念。第一，医疗服务以病人为中心，医院运营以医师为核心。第二，专业化的分工，也就是医疗服务和行政运营的二元管理模式。第三，精益化运营，即医院在保证医疗品质的前提下追求成本效益最大化。
《瞭望》：从医院运营的角度看，调动医务人员的积极性有哪些关键？医院运营如何以医师为核心？
董家鸿：医院对医师的吸引，主要有三点。
一是为医师打造优越的事业平台，为他们的职业发展和晋升提供条件。
二是让医师有体面的薪酬待遇，推行符合行业特点的薪酬制度。医师这个行业对从业者职业素养和能力要求很高，他们的付出也更多，报酬要能合理反映出他们的付出。
三是让医师有舒心的工作环境。传统的医院管理中，很多决策不是以医师为主体来确定，医师得不到应有尊重。在现代医院管理中，就需要突出医师在决策中的主导作用，破除行政化和官僚化的流弊。为此，清华长庚设立了26个专业委员会，如学术委员会、医师资质审核委员会、门诊委员会、病房委员会、手术委员会、学术管理委员会等，在各专业领域，由以医师为主的专家委员会来制定规则，发挥医师在医院的领导作用，专家治院。
这三点都在体现医院运营以医师为核心的理念。同时，医疗和行政的二元管理模式，也是以医师为核心的基础。清华长庚实施“医疗与行政分工协同治理模式”，医疗、学术事务由医师团队自我管理，非医疗事务和经营管理由行政团队负责，实现医疗与行政服务的职业化、专业化、精益化。例如，医院为临床专科配备经管助理，协助科主任进行科室经营管理，为每一位主诊医师（Attending）配备行政助理，以保障医师的时间和精力最大程度地为患者服务。
《瞭望》：人事薪酬制度改革是公立医院改革的重要内容之一，作为新医改背景下成立的公立医院，清华长庚几年前就率先试水医师绩效分配体制改革，在此方面，有哪些经验？
董家鸿：清华长庚开院之初就借鉴台湾长庚纪念医院的医师薪酬制度，积极探索公立医院绩效改革，在2016年5月起试行医师费制度，医师专业技术报酬根据医师的服务量、服务难度、风险程度等确定，与医师开具检查和药品的数量没有关系。
实施有四个特点：
第一，与主诊医师负责制相结合，体现优劳优得。推行主诊医师负责制是医院的核心制度之一，医疗团队以国际通行的主诊医师为中心，病人从门诊、住院、手术到出院后的随诊都由同一组医师和护士团队服务，保证医疗服务的连贯性，从而提高患者满意度。
第二，配合管理体制改革，医师费不与收入及盈余挂钩。医师费根据风险、投入程度、专业难度等因素设定，采用医师与医院拆账的方式，医疗处置的收入拆分为医师费和医院费，因而影响医师费的因素与医院的成本控制、损益情况无直接相关，配合了医院管理模式创新的推进。
第三，无开单提成，拒绝过度医疗。医师费仅针对医师投入心力、专业技术、承担医疗风险的部分核算绩效，非医师本人直接参与的工作收入如计价卫生材料、药品、床位费等不予核算医师费，临床科室的医师开医技科室的检查单也无开单提成。这样就从源头杜绝了大处方现象的发生。
第四，绩效管理信息化，提高工作效率，管理更加细致。医院的绩效核算系统由院内信息部门研发，前端与门诊、急诊、住院、手术、检查等各医嘱系统相关联，保证真实可靠的数据来源，后端与人力资源系统、薪资系统、会计系统等关联，保证医师费的实时结算。
探索公益性与市场化共存
《瞭望》：你曾提出，要尽快解决公立医院的公益性与市场化这一完全可以共存的问题。怎么理解“共存”的内涵？
董家鸿：公立医院是一个社会企业，这个概念很重要。公立医院不能以赚钱为目标，按照政府要求为民众提供基本健康医疗服务才是它的基本宗旨。但医院同时是面向市场的，即使是公立医院，也不能全部让政府兜底，也有经营责任，只有很好地进行成本管控，才能保持可持续运营。在保证质量的情况下让成本效益最大化，这是医院的合理追求。
未来应当逐步允许公立医院在完成政府所赋予的基本医疗服务外，再开拓一个市场，比如商业保险，医院可以用这部分收益来反哺公益性的普惠医疗服务。目前我们国家的医疗商业保险还没有很好地发展起来，有待完善。
《瞭望》：你提到，要通过市场机制充分体现医疗专业技术的价值，使医师通过市场化手段合法提高收入，在这方面可有什么具体建议？
董家鸿：公立医院给医师提供很高的收入是不太可能的，我们也不希望公立医院只是用高薪酬来吸引医师。但应该通过市场化手段，让公立医院的医师有更高的、合法的收入，就需要推动实现医师的多点执业。
正在规划中的清华大学附属青岛医院，将是多点执业的一处试点。这家医院将实行一院两制，共有1800张床位，1500张服务于公益性的普惠医疗，300张服务于特需医疗，医师可通过多点执业形式在特需医疗区获取市场化报酬，希望能为公立医院医师薪酬制度改革作出探索。
来源：《瞭望》新闻周刊
（责编 秋时雨）
