聚焦健康中国 医学实践（第一健康报道北京 记者马源）
编者按：12月19日，中国工程院院士宁光在2018年度中国医院科技量值（STEM）发布会发表了《证据与临床医学实践》主题报告，重点提到我国糖尿病致病因素以及临床医学所面临的问题和困惑。报告从一个医者的角度重申了“我们从事的是医学实践，就是救死扶伤；我们进行的是医学研究，就是探究更好的医学看护的方法。”的心声。第一健康报道在现场聆听整理了宁光院士的报告予以刊载。
宁 光
今天诚惶诚恐，受邀在“由心讲堂”，尤其在中国医学史上有历史地位的小礼堂来汇报临床医学实践的一下想法。
图为宁光院士（资料图）
名词眼花心乱
对我们大家来讲临床医学飞速的发展，很多名词眼花心乱，循证医学、转化医学、精准医学、智慧医学，但万变不离其宗，我们从事的是医学实践，就是救死扶伤；我们进行的是医学研究，就是探究更好的医学看护的方法。
所谓循证医学，就是RCT、前瞻队列，群体，其目的是评价治疗或诊断方法的优劣。
所谓转化医学，就是将临床遇到的很多疑问和不足，做为我们研究的起点，探究机制和原因，并形成方法甚至产品，最后临床应用。
精准医学是一个新的名字，主要是我们生命科学的进步，组学已成为重要的研究方法，使得我们探究病机的效率大大提高了，就需要建立生物样本库，发现靶点，产生靶点药物，真正实现个体化治疗，治疗的药物更加精准。
智慧医学，其实智慧还有一个很重要的方面就是替代，将来会使得我们的医生相当多的工作被替代，会不会把医生替代掉？我觉得有可能发生这件事的。
转化医学的重要起始应来自于临床，由我们医生提出问题，我们临床医生要做的研究应是临床需求驱动性的研究，我们做流行病学和基础研究，也会发表论文申请专利，临床医生在临床实践中一定有心得有发现和发明，自己的经验愿意和别人分享，现在的情况下论文是最好的分享方式，英文是全球使用广泛的一种语言，所以我们发表英文论文，因为会有更多人分享，这就是我们在繁忙的临床工作之余还努力的撰写论文。
当然所谓有成就的论文和专利应该变成治病救人的需求，因此我们需要将论文和专利变成两个创新，第一治疗水平的创新，第二个诊断水平创新，这个就是把整个所谓转化医学环打通，真正使我们的转化医学往前走。
如何实现转化医学的路径？
在上海瑞金医院正在建设的国家转化医学中心，就是首先要有很好的标本及信息采集系统，我们叫做全时空，我们有没有很好的分析系统？就是实现从临床到基础，再从基础中回到临床，就是要实现这样的转化，这是临床医生尤其大医院临床医生需要做得事情。
但是这个环里面我觉得有两个环我们做得不是最好，就是企业和市场的这个环，大家自己亲历亲为做了太多的事情，其实有很多的事情需要企业做的，专业人做专业的事情，我们怎么样让医生的智慧和产品真正批量生产，这也需要企业完成，不是医院做得事情。从这个角度来讲医院能够打通两个环。
临床中最重要的基础是临床能力建设
内分泌专业的激素测定和生化检查就是基础能力建设，能不能更准更快更便捷？因此我们对激素测定、动态试验、分段采血进行评估，建立了稳定高效和便捷的这样一个内分泌疾病诊断平台。
在生化和激素指标整个体系建立后，又发现还有很多不足，即很多疾病的诊断和治疗不尽人意，分子生物学及遗传学技术的使用就应运而生。先天性肾上腺皮质增生的临床表现千差万别，考验临床水平，我们用激素和基因两个Panel，将诊断符合率从原来人工诊断78.7可以提高到99.1%，将这些技术应用到其他一些内分泌疾病诊断，提高诊断水平并且可用于分型，这样使得疾病诊断符合率明显提高。再举一个例子，甲状腺结节，资料显示甲状腺结节发生率36%，如果结节能变成癌，这会是非常危险的，我们的研究证实甲状腺结节和甲状腺肿瘤是两个进化路径，它不会进化成肿瘤，解除了大家疑虑，这也是一个临床医生需要做的。
图为宁光院士现场演讲
胸腺类癌是多发性内分泌腺瘤的组成部分吗？不知道，但临床提示，为此我们组织一个国际多学科中心，全球98个中心参与进来，证明胸腺类癌是多发性内分泌腺瘤病的一个组成部分。
胰腺肿瘤为什么这么千变万化？
我们还是回到临床中去，我们找到胰腺癌或胰腺炎的炎症或瘤症组织，甚至于糖尿病患者的胰腺组织，发现B细胞明显转分化，这就是糖尿病新的发生机制。这也带来一个新的问题，代谢和糖尿病与肿瘤的发生相关吗？我们获得申健医院管理中心的医联数据，41万糖尿病患者，发现糖尿病与一系列的肿瘤有关，这是真实世界的数据，需要更有效的验证。4C研究即“糖尿病与肿瘤和心血管疾病临床研究”，是一随访研究，到目前为止是3.8年，不仅观察到肿瘤与糖尿病的关系，而且明确餐后两小时血糖增高和恶性肿瘤发生风险有关。
4C研究证实心血管健康指标即抽烟、运动、饮食，口腹血糖、血压和血脂等中的一个指标改善就可以使糖尿病心血管病的危险降低15%。做为糖尿病管理的最佳指标HbA1c应该控制多少为宜，不同的年龄，不同的目标，其值是不同的，例如为防治糖尿病微血管并发症，应在7%之下，但为防治大血管并发症，则应在8%一下。
中国的糖尿病患病率为何高于美国和日本？
4C研究证实中国人胰岛B细胞分泌能力降低，这与日本相似，但由于生活条件的提高、肥胖增加因此胰岛素抵抗又严重，这如同美国，因此双重的打击导致中国糖尿病患病率居高不下。
我最后跟大家分享，因为很多人都在讲糖尿病患病率已经进入拐点，在中国，是不是这样？其实糖尿病患病率谁决定的？第一个不可预防的因素，老龄化和经济发展，真正给糖尿病发病率增加的是老龄化，60岁下中国的糖尿病率8%，而60岁以上则是22%。第二是经济发展所导致的生活方式改变了。有很多可预防的危险因素，如生活方式、饮食和运动等。但改变这些可预防的因素又是很难的，不是说就能做到的。治疗条件的改善，医生的贡献也是重要的，死亡率下降、生存年龄的延长，也是患病率居高不下的原因之一。
怎么才能够真正做到糖尿病患病率下降呢？
我觉得走向治愈，我相信糖尿病未来10年可以治愈的。冬天大家都会感冒，但感冒只有发病率而无患病率，因为自愈和治愈。这是一个非常新的研究方向，但是也是应该可期的临床目标。
我个人始终相信突破自我诊疗模式終将改变医学的未来，而且我相信在中国能够成就明天历史的精彩，我相信再过100年有很多其他的国家传授中国的经验，那个时候应该讲在这个小礼堂开会的时候大家的荣光所在。再一次感谢邀请，谢谢。
（责编 郝健一）
