聚焦健康中国 （第一健康报道融媒体中心 作者刘国恩）
本文根据对北京大学全球健康发展研究院院长、北京大学国家发展研究院经济学博雅特聘教授刘国恩的专访整理。
卫生经济学与健康经济学之比较
卫生经济学和健康经济学的内涵一致，交集很大。当然严格来讲，健康经济学的重点内容与卫生经济学有所不同，英文词汇也不同。卫生经济学是healthcare economics，健康经济学是health economics，但在国内外都存在把这二者混同使用的情况。卫生经济学重在研究卫生资源的有效配置，包括如何提高医药市场、医疗机构、医保支付的资源配置效率，以及医务人员工作市场的资源配置和制度安排，从而更好满足人们医疗卫生服务的需求。
健康经济学和卫生经济学高度相关，但它除了研究医疗卫生服务对健康的决定作用而外，还更强调个人与环境等因素对健康的影响，包括个人遗传基因、健康行为与生活方式，以及人们所处的社会、经济、政治、生态等环境对健康的影响。
总体来说，我们可以把影响健康的因素分成四大类：
医疗卫生服务，也是卫生经济学强调的主要部分；
健康行为，吃什么、穿什么、行什么、做什么，即健康行为经济学；
环境，既包括生态环境，也包括社会环境、经济环境、政治环境，这些都对人们的身心健康产生影响；
遗传基因，也在一定程度上决定人们的健康水平，比如有一些基因变异导致的遗传性疾病、罕见病，并非后天医疗服务、个人行为、或环境条件所致的问题。
如何配置医疗卫生资源
关于医疗卫生资源如何配置的问题，是卫生经济学研究的重点。具体到资源配置的方式，更多是通过政府的行政手段还是通过市场的价格手段，这并不是一个简单问题，甚至可以说是卫生经济学者讨论、争议的主线。总体而言，基于多年的研究，以及参与相关政策的观察，我个人的体会还是那句老话：尽管市场之手与行政干预都有必要，缺一不可，但各有不同分工的比较优势。
比如，现在国家实施的全民基本医疗保险就是政府主导的制度安排，如果没有行政手段，只根据个人需要缴纳保险基金购买商业医疗保险，不仅覆盖全民的目标难以实现，同时也会面临很强的选择性偏差（selection bias），导致医保难以为继。比如，年轻、健康的人群面临的疾病风险较低，他们更偏向不买保险；而中老年、有慢病风险的人群就倾向于购买保险，即所谓的逆向选择问题（adverse selection）。面临逆向选择，医保机构能够规避风险的手段无非要么整体提高保费，这会导致健康人群比例越来越少，形成所谓“死亡螺旋”（death spiral）的不归路，直到终结。要么针对高风险人群收取“歧视性”的高额保费，但这不仅有悖“风险分担”的医保原则，在政治上也难以行得通，不利于现代社会应对疾病负担的明智策略。
所以，为了实现全民医保的目标，发挥政府行政权力的优势，通过强制性的法律法规，要求居民个人或雇主集体加入全民医保，可以在很大程度上避免逆向选择的死亡螺旋问题。因此，只要在政治上可行、经济上有条件，政府主导就可以更顺利推进全民医保的筹资工作。
不过，全民医保筹资上来是一回事，资金如何配置下去又是一回事。对于前者，政府主导具有明显优势；对于后者，情况则不同，市场竞争可能更具优势。对此，我们曾经有过关于两大模式的讨论。
一是医保资金直接划拨到医疗服务机构，即所谓的“补供方”。补供方模式主要通过行政手段，把资金事先配置到提供医疗服务的机构，旨在为民众就医时提供部分收费或不再收费的“免费”服务。很明显，因为缺乏需方“用脚投票”的直接监督和市场竞争，补供方模式的效率、公平和廉洁，对行政计划和执行能力要求很高，包括制定周密的支付标准、执行规范、临床路径、监督检查等方方面面，当然也寄希望更高的服务机构及其医务人员的职业操守和道德水平。与其他非竞争行业的问题一样，补供方模式面临的最大挑战是所谓“公地悲剧”问题：低效、贪腐、浪费。
二是让医保资金紧跟患者脚步买单，并具有“团购”的优势，即所谓的“补需方”模式。补需方模式把筹集的医保资金放在全民共享的基金池，代表民众形成强大的医疗服务购买平台，负责为居民的就医买单。补需方模式具有几大优势，包括增加了集体的“团购”和谈判能力，分担了疾病风险和负担；同时还能发挥患者“用脚投票“的作用，自己决定去哪儿就医、何时就医，并基于就医体验和结果进行选择调整，促进医疗服务市场基于患者为中心的供方竞争。
在2009年国家医改方案形成之前，关于国家基本医疗保障的模式选择，社会上下曾就“补供方”和“补需方”进行过大讨论，选择结果即是今天我们所见的“补需方”主导的全民医保制度，不仅覆盖了95以上的人群，城乡居民仍然还具有自愿参保和就医选择的自主权。当然，全民医保制度的完善并非一蹴而就。2019年之前，全民医保包括了城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗三大不同体系。2019年以后，经过不懈努力，中国全民医保进一步实现了制度并轨，从制度上消除了城乡二元差别，实现了城乡居民同地区、同保障的城乡居民基本医疗保险。从制度层面看，全民医保制度系统性消除了城乡身份歧视，完全称得上是中国现代公共政策进步的一大里程碑。
如何认识医疗健康产业的特征
从宏观经济的角度看，医疗健康服务的作用不仅在于满足人们的需求，同时也是现代经济服务业的重要组成部分。二战后七十多年来的各国数据显示，医疗健康服务业所占GDP的比重逐年增加，其增长速度几乎都超过所在国家宏观经济同期增长的速度，使其成为经济学概念定义的所谓“奢侈品”（luxury good）。医疗健康服务的“奢侈品”属性不会是多数产业的共性，因为宏观经济是由若干产业构成，不可能每一个产业的增长率都持续超过宏观经济增长率。医疗服务的奢侈品特征体现了两点涵义：
一是人们在创造经济财富的过程中，把越来越多的资源用于促进健康与长寿的相关服务，对人类发展而言，其意义不言而喻；
二是医疗健康的临床服务具有高度劳动密集型的特质，在临床医疗和健康护理的机构，提供服务的主体仍然是医生、护士等专业医务人员。尽管在原料、药品、器械等技术要素类物品的研发和生产过程，自动化、机器人、人工智能的作用越来越大，通过替代人工劳动，不断提高工作效率和服务质量，但在临床医疗服务的“最后一公里”，人们看病就医仍然期待有温度的医务人员之手，为其提供面对面的温馨服务。美国医学院校有句医学格言：有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰。通俗地讲，临床大夫能为患者提供专业服务的价值，不仅仅局限于有时能够治愈疾病，即使无法治愈，也还能为患者提供不可或缺的专业帮助和温馨安慰。
医生并非圣人，人类的大多疾病，尤其是若干慢病如恶性癌症，病因极其复杂，能否治愈具有高度个体差异性（heterogeneity）与不确定性（uncertainty）。事实上，根据国内外的流行病学数据，医生能够彻底“手到病除”的疾病也就不过20%上下。问题是，如果不能够获得医生神来之手的治愈，是否意味着医生没有加值呢？当然不是，人们看病就医，除了治愈情况而外，多数情况之下，医生仍然可以提供缓解、控制症状的专业帮助，比如流血止血、缺氧给氧、疼痛止痛、咳嗽止咳、发烧降温等服务。在此服务过程中，并非一定需要顶尖水平的大夫，普通医务人员的温馨、及时服务更为重要。除此之外，医务人员还能为患者提供专业的认知辅导和心理安慰，这对医患双方共同应对疾病和医疗的挑战至关重要，这也是家庭成员或朋友难以取代的重要角色。
如果把“治愈、帮助、安慰”三大服务要素都系统考虑进来，不难理解医疗服务为何具备突出的劳动密集型特征，尤其是温馨之手的帮助和安慰，很难想象冰冷的机器之手能够取而代之。事实上，根据美国劳工部发布的就业数据，在1998-2018的二十年间，非农业的全行业就业指数从基数100上升到117，其中2008年的金融危机时，全行业平均水平出现大幅下跌，之后反弹。然而，同期显著高于全行业就业指数的是三类医疗机构的就业增长：医生诊所（100-154），护理机构（100-134），以及医院系统（100-131）。更有意思的是，以上三大医疗就业指数并未受到2008年金融危机的任何“扰乱”，从1998到2018年的指数曲线一路向上，似乎与美国宏观经济周期没什么关系。
为什么医疗服务在GDP中的占比不断提升
医疗服务的就业指数之所以没有随着经济周期变化而发生变化，根本原因之一是医疗服务需求具有刚性。经济好的时候，人们会生病看病，但时间成本是个问题；经济不好的时候，人们也会看病就医，甚至可能更多，因为不仅时间成本更低，低迷的经济和失业的焦虑，还可能导致人们面临更高的疾病风险。所以，无论经济好坏，人们看病就医可以照常进行，反映在宏观统计数据当中，就是我们看到的医疗服务产业在各国GDP中的占比持续增加。目前，美国医疗服务占GDP的比重高达18.5%以上，全球之最。中国近期超过了7%。
医疗服务占GDP的比重不断上升，产生很多值得研究和探讨的重要问题，也是社会上下人们热议的主题。从正面来看，有两点值得一提。一是人们愿意把更多的财富投入到健康促进和寿命延长上来，享受更长更好的美丽人生。二是有利于现代服务业经济的就业市场，尤其在经济不景气时，医疗服务市场的就业韧性更大。
从另一方面看，医疗服务占GDP的比重不断上升，也使医疗通胀问题成为各国争论和担忧的焦点。对此，经济学家们常常关注三个具体问题。
第一，由于边际报酬递减“铁律”的约束，医疗投入不断增长，但健康回报越来越低，因此医疗资源使用效率也递减。
第二，机会成本越来越大，由于资源有限的约束，当人们把越来越多的资源用于医疗服务时，就意味着必须放弃本可以在生活其他方面的投入和享受，比如教育、住房、娱乐和休闲。换言之，医疗服务没有“免费的午餐”。
第三，制约经济增长。上世纪60年代，美国纽约大学的著名经济学家威廉·鲍莫尔注意到，随着现代服务业在宏观经济的比重不断增加，一方面为长期经济增长提供更为广阔的需求空间，一方面也会因为劳动生产率低而相对制约经济增长。以音乐为例，200年前人们到现场听四重奏，4个人演奏2个小时，假定市场门票反映了当时演奏家们的劳动生产率。今天人们去音乐厅听四重奏，同样是4个人演奏2个小时，演奏家的劳动生产率并未提高，可是人们得付出高于200年前数倍的票价。为什么呢？因为在今天，如果人们仍然想听现场四重奏的真人秀，而不希望用非真人的廉价音乐技术取而代之，由于劳动力市场的流动竞争，人们不得不为之付出远高于音乐人劳动生产率对应的票价。
其实，现代服务经济的高昂成本现象极为普遍，因此也被称为著名的“鲍莫尔成本病”。无论在医疗服务、教育服务、娱乐活动，还是体育活动，都广泛面临“鲍莫尔成本病”的现象。服务消费行业的一个共同特征是人们消费过程的情感体验和参与，自动化手段要么难以在技术上满足人们的个性化需求，要么即使在技术上可以实现，也很难达到人类享受同类成员服务的情感体验高度。因此，相对如食品、衣物、住房、汽车、电脑、手机等物品需求，情感体验类服务一方面难以通过技术创新提高劳动生产率，一方面又具有永无止境的需求特性，从而成为现代经济越来越主导的需求源泉。
宏观数据显示，现代服务业在宏观经济中的比重越来越大。近年来，中国服务业在现代经济中所占比重跨过了50%大关，发达国家几乎都高达80%以上。随着人类文明的提高，服务业在现代经济中的比重将进一步提高。从长远看，考虑到“鲍莫尔成本病”的约束问题，除非人类科技实现对服务业劳动生产力的重大突破，宏观经济的长期增长必然趋于缓慢。当然，人们不必为此沮丧，因为增长本生并非发展目的，如果缓慢但更高质量的增长能够促进人类的健康、长寿和幸福，何尝不是人类发展追求的更好目标？从这个角度理解“鲍莫尔成本病”现象，我以为其反映的不仅是对现代经济增长的约束，也刻画了人类文明进步的足迹。
新冠疫情带给我们哪些警示
人类经过近3年艰苦的努力，终于走出了新冠疫情的阴霾，值得庆幸。回顾全球疫情的蔓延，世界各国都经历了痛苦的灾难性过程，代价高昂：除了新冠病毒直接所致的生命、健康损失，人们还付出了巨大的“次生灾害”代价，包括非新冠患者的医疗可及性、经济下行、停产停学、收入损失等等。
人们可以从3年疫情防控中总结不少经验和教训，当未来再次面临全球性大流病的袭击时，可以更好借鉴与应对。关于再次爆发全球大流行疾病的风险，科学界的共识是有增无减，因为人类活动越来越跨越其他物种的生存空间。除非人类采取降低大流行风险的一致行动，大流行的爆发并非小概率事件。同时，人类目前尚缺乏能力预知下一次大流行的类型、规模、时间和地点。
大流行的病原体主要来自微生物。比如病毒，在其原生地可能面临生存危机，由于自然进化机制，其中能够成功栖息到较大动物作为宿主的致害病毒，就有可能通过人类食物链或与宿主动物的更多接触而传播到人类，所以如何保护动物健康和栖息之地，也是人类健康可持续发展的重要措施。无论是2003年的SARS，还是2020年的新冠病毒，虽然人们并不确切知其源于何处，但其传播机制明确：通过第三方的动物宿主感染到人类。因此，只要人类发展节制破坏动物生态，减少狩猎野味的膳食行为，同时保护生物多样性，对于实现人类的可持续发展目标，一定不无好处。
另外，我想谈谈环境健康问题。人类可持续发展需要宜居的生态环境。从自然的生态环境来看，人类健康离不开两大必要环境条件：一是适宜的气温，二是清洁的生态。在气候面前，人类是脆弱的，温度不能太高或太低。如今，气候不断升温已是常态，年年创新高，既非偶尔事件，更非局部问题。全球气候升温，并非自然现象，而是人类现代生活释放过多以二氧化碳为主的温室气体所致。
在比尔·盖茨在2021年出版的《气候经济与人类未来》一书中，他系统阐述了人类活动导致气候变化的相关主题。根据其科研团队的评估预测，如果人类今天不采取一致行动进行节能减碳，任其化石燃料能源维持人类的生活和增长方式，到21世纪末，人类因为气候变化导致的全球死亡可能翻翻，每年将高达1000万人死亡，该数字相当于今天全球所有传染病导致的总死亡人数。更糟糕的是，贫穷国家因此承受的打击最大，因其工作、生活条件对气候变化的适应性非常弱。2020年，作为最大的碳排放经济体，中国提出了令人振奋的“双碳”目标，旨在2023年实现碳达峰、2060年实现碳中和。中国提出“双碳目标”，并非仅为应对国际社会的所谓要求，更是为了我们民族和人类的健康福祉和可持续发展。
除了气候变化，环境污染对人类健康的影响也非常大，也更直观。人们普遍认为，PM2.5等悬浮颗粒物通过空气污染，会对呼吸系统造成直接负面影响，这没错。事实上，空气污染对心血管系统的负面影响更重。大量研究表明，威胁中国居民心血管系统的“一号死亡杀手”是脑卒中；其次是心脏病。究其疾病机制，心血管系统堵塞是主因，其中40%以上来自于室外和室内的污染风险。除了之外，臭氧造成的空气污染也不能掉以轻心，而臭氧污染不易溯源和观察，但对人们健康的危害并不小。另外，环境污染还通过对土壤、饮水和食材等生活原料的破坏，也构成威胁居民健康的巨大风险。
三年新冠疫情的影响和防控，带给人类不少启示，以下几点值得重视。第一，各国应该更为协调一致的进行防控，包括药物与非药物的行动和全球治理，才能更有效应对全球疾病大流行，降低危害人类健康与生命的直接损失。第二，次生灾害需要更加重视，优化防控措施，降低应对突发危机的过度反应，避免“病重乱投医”的得不偿失。第三，人类健康促进，需要更为宏观的系统观进行整体规划，进一步推进国际社会倡导的同一健康（One Health）理念，其核心是构建人类健康、生态健康、动物健康“三位一体”的立体系统，通过更为全局的资源配置和系统行动，促进人类、动物、环境的共生条件及其可持续性。对此，北京大学全球健康发展研究院于2023年底，启动了一项雄心勃勃的“星球健康坐标”工程，旨在构建人类健康、动物健康、生态健康的动态坐标系统，追踪各国的健康发展足迹和相对方位，以期助推人类健康发展的行为更为理性，从而行稳致远。
如何更好应对未来的大流行
新冠疫情之后，国内外专家学者更加重视未来大流行的风险。应对全球疾病大流行的准备工作方方面面，无法赘述，但一个关键问题值得深入讨论：如何优化防控策略，更有效、更和谐、更低代价的降低人传人风险。
就非药物的防控措施而言，可以采取的措施不少，包括个人防护、病毒检测、追踪隔离、直到封城等。其中，个人防护是及其重要的基础，人们的参与意愿决定了参与程度和防控质量。如何提高个人防护的参与度，无非两种方式：强制手段和激励方式。经济学认为，世界上没有免费的午餐，强制做法固然快速实施，但其综合成本并不小，包括人们的抵触、逃避、冲突，都可能影响防控质量。
回头看，个人防护的选择还可探讨其他选项，提高人们的积极性和参与度。对此，行为经济学也许为我们提供不少启示。面对突发大流病，完全的自由放任当然很难行得通，但简单强制的“一刀切”也有代价，行为经济学思想试图在自由放任和家长式强制干预之间找到更好的解决方案。行为经济学的诸多实验发现，在自由放任和家长作风之间可以找到效果更好的折中办法，即通过家长发挥所谓的“助推”（nudge）作用，而非强制要求，仍然通过当事人自主决策，但可能获得比自由放任或强制要求更优的结果。
以个人核酸检查为例，在大流行期间，强制要求在公共场合或交通出行中提供健康码，否则无法进入餐厅、商场或正常交通履行，由此引发不少故意逃避和群众争端行为。依据行为经济学，可以参考皮古税收方法，不妨实施个人防护的“违规税收”措施，即个人如果不能出示健康码进入公共场所，活动可以进行，但购买商品、餐厅买单或交通票价可以系统性上涨30%或更高。相对一刀切的强制措施，“违规税收”的措施具有几点优势，一是个人支付明确的“一视同仁”经济代价，个人感受更为敏感，防控效果可能更好；二是增加违规税收，可以补充疫情期间短缺的公益资金；三是违规“税收”保留了个人防控“第一责任人”的有限选择权，有助于提高个人的责任意识，减少逃避和冲突事件的发生。事实上，2022年底解除强制防控后的一段时间，人们观察到，大家在超市商店自发佩戴口罩的比例不降反增，这是很有意思的行为经济学案例。
个人行为与医疗技术，哪一个对健康的影响更大
2016年中共中央国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》提出，“坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合。”“形成热爱健康、追求健康、促进健康的社会氛围”。可见在健康事业上，政府的有为与个人的努力都不应忽视。
实际上，个人健康行为对自己生命健康的决定程度是大头，远高于医疗技术手段的作用，这可能与人类进化的结果不无关系。从人类的直系祖先智人在非洲生活到走出非洲，至今大约30万年，人类社会大致经历了3大阶段。一是长期的狩猎文明阶段，二是农业文明阶段，三是现代工业文明阶段。
关于这三个阶段的时长，可以用一个钟表来形容。假设30万年时间放在24小时的钟表上，从零点开始走，狩猎采集文明的阶段从零点开始一直走到23点之后，在余下不到1个小时左右，来到1万多年前的农业文明阶段，之后继续运行至最后1分钟左右，才进入最后两百多年来的工业文明。
在人类进化的过程中，从时间上来看，狩猎采集文明的祖先行为对人类生物学基础的形成有决定性作用，其中包括两大核心特征：一是食物多样性。狩猎文明的祖先并不知道可以驯化动植物为生，几乎每天都得到外出采野果、打野兽，弄到什么吃什么，食物风险高，但各种混杂食物的微量因素多元化，长期下来，形成了今天对我们影响至深的食物多样性依赖的生物学基础。二是运动代谢功能。狩猎采集祖先因为需要寻找野生动植物为生，涉足的觅食地理范围大，并且需要经常迁移，平均每天行走的路程在5-10公里。
到了农业文明阶段，人们有了驯化动植物的认知和能力，食物总量增加，但很快被更多的出生人口和非农阶层的兴起所消化，人均食物无法显著增加，且元素更加单一。农耕文明的祖先健康还面临另外两个新问题。一是劳动者更为艰辛，脸朝黄土背朝天的劳作方式，不仅时长，空间狭小，运动受限，骨骼肌肉出现更多问题；二是集体定居的公共卫生问题，导致瘟疫、传染性疾病开始泛滥。
工业文明以来，人类实现了两大划时代的进步。
一方面，劳动生产率得以大幅提高，大多数国家首次逃离了长期束缚人们的马尔萨斯“贫困陷阱”，在人口快速增长的同时，实现了人均收入不降反增的伟大奇迹。与此同时，当代人们仍然面临健康运动不足的困扰。首先，因为工作节奏更快，时间稀缺；其次，与农耕文明一样，工业文明的工作方式也有束缚人们活动的局限，甚至在工作之余，因为先进技术手段对人力的替代性，比如乘车、电梯、电视、电话、煮饭等等，都更进一步“驯化”了人们少动的行为。正如生物学家拉马克所言，人体服从“用进废退”的规律，所以在工业社会以来，代谢性慢病成为当代人的主要健康问题。因此，对于现代人，只要条件许可，只要积极主动锻炼，特别是坚持行走，就会有利于身心健康，这是祖先遗传进化形成的生物学规则。
另一方面，在30万年的历史长河中，工业文明只是最后一分钟而已，但人类现代医学的发展可是突飞猛进，尤其形成关于微生物致病的理论认真，从而发现了前所未有的医学技术。1929年，英国细菌学家弗莱明在培养皿中培养细菌时，发现从空气中偶然落在培养基上的化学物质周围没有细菌生长，这种化学物质具有抑制细菌生长的作用，之后成功提炼出了青霉素，从而开启了人类能够控制细菌感染的抗生素时代。
在抗生素出现之前，人类祖先健康遭受的最大影响是传染性病菌感染，还有直到20世纪初才逐渐认识的病毒。一旦发生传染性病菌或病毒的感染，无论是小到伤口化脓，细菌性肠道感染，孕妇产褥热，还是大到如黑死病瘟疫的全球性传播，人们都束手无策，坐等足够多的死亡中断自然传播链，病菌才可能终结复制。
二战结束前夕，美国有幸首先上市了抗生素，为盟军提供能够量产供应的抗生素，大量伤员得以救治，成为欧洲战场打败希特勒的一大医学武器。与此同时，抗生素在上世纪的问世，也先后为发达国家和不发达国家的病菌感染大量患者带来了福音。时至今日，人类在公共卫生和临床医学的病菌感染治疗领域，抗生素仍然发挥着不可替代的决定性作用。
现代医学在上世纪下半叶取得的另一个代表性成就是降压药。如果说心血管疾病是现代人类最普遍的慢病，高血压可以说是其“万病”之源，曾经长期无药可治。二战后期，盟军领袖是美国总统罗斯福。就在欧洲战场迎来胜利的前夕，罗斯福总统不幸在1945年4月12日过世，距1945年5月8日的胜利日不到一个月。负责总统健康的主治医生在其回忆录中遗憾的写到，总统患了严重高血压，事发时期无药可救，只能眼睁睁看他离去。他沮丧说，如果后来便宜可及的降压小药丸能够提前十年问世，罗斯福总统可能活到战后重建，世界发展版图会大不一样。
紧随降压药之后，人类医学又推出了一代代降血脂药物，为现代人常见的“三高”流病提供了空前有效的治疗手段。事实上，在过去几十年中，人类期望寿命的提高，最大贡献正是来自于对心血管系统疾病的有效管控。两年前，美国哈佛大学学者发表的科学论文显示，降压药、降血脂药对心血管疾病死亡风险降低的贡献率高达50%以上，超过如控烟、饮食等公共卫生措施的贡献程度。
尽管现代医学手段对人类健康的贡献非常大，但毕竟属于疾病发生后的“补救性”医疗措施。如果人们能够加强健康行为和生活方式的改善，尽量做到少发病、晚发病，大量实证研究表明，人类健康风险可以因此降低一半以上。流行病数据还显示，即使对于“众病之王”的癌症，也有高达1/3以上可以预防，其中决定性因素就是人们的生活方式，食物多样性和充分运动是其两大关键，也是成本-获益最佳的手段。对此，2016年的《健康中国2030规划》明确倡导，健康决定的第一责任人需要每个人担任主角，只要个人主动健康行为得以改善，实现健康中国的目标就更有希望。
如何促进创新药
医药创新是新世纪的主旋律。如果进行行业间的对比，无论从绝对规模还是从增长幅度来看，医药创新的投入几乎都领先于其他行业。社会该如何引导、促进、支持医药创新，从而为人类医学进步提供可持续的手段？
我以为，针对医药创新，全面理解专利保护的本质非常重要。根据国际通行原则，专利期一般在20年。专利之所以重要，是因为技术创新具有高度不确定性，投入大、时间长、风险高。正如中国国际经济交流中心毕井泉理事长所言，新药研发“九死一生”，特别需要全社会的高度关注和支持。根据医药创新相关数据，美国一个创新药物从投资到成功上市，平均需要10年以上的时间，平均投资规模在20亿美元以上。根据北大课题组在中国国内开展的实地调研，中国创新药的研发时长和美国差不多，也在120个月左右，平均研发投入在2亿美元规模。另外，从投入结构的阶段性看，中国在临床后的投入是大头，美国在临床前的基础研究投入比例更大。
因为新药研发的高投入和巨大不确定性，成功研发上市的药品自然需要专利保护，从而获得合理的投资回报，为研发主体继续医药研发提供激励和经济基础。美国商务部门口有一个牌子，上面写着美国总统林肯曾经的一句名言：“专利制度就是给天才之火上浇上利益之油”。专利保护的核心是什么？我以为有两点缺一不可，一是专利期内不得有人无偿抄袭专利技术；二是专利期内企业拥有独家的市场定价权。前者是后者的技术基础，后者是前者的回报保障，二者可以说是专利保护最本质的“二元属性”。在真实世界中，专利保护“二元属性”的理解和执行并非总是到位，所以政策改善的空间还是很大。
新药定价与医保购买如何平衡
专利方可以自由定价，医保购买方也可以还价，本身天经地义，也符合市场游戏规则。根据现代经济学原理，不仅生产创造价值，交换同样产生价值。道理很简单，只要是双方自愿，交换必然产生价值，使双方受益，否则交换就不该发生。因此，在药品谈判过程，讨价还价的机制、规则应当尽可能对等自愿，使得供需双方都能获益，市场才可能持续发展。此外，议价谈判的基础既需要考虑到专利药的“使用价值”，也应考虑其“交换价值”，即在市场上的稀缺性。
关于医保谈判，我举一个案例。
2019年，中国上市了一款特别有名的药物——诺西那生钠注射液，它是脊髓性肌肉萎缩症（SMA）的治疗药物，于2016年12月23日首次在美国获批，是全球首个SMA靶向治疗药物。脊髓性肌肉萎缩症主要发生在小孩身上，一旦得了这种常染色体隐性遗传病，小孩基本上站不起来，发育会受到严重影响甚至停止，大多数还面临着死亡风险。
诺西那生钠注射液是针剂，打一针的市场报价在人民币70万元左右。第一年的治疗需要六针，按照70万一针计算，六针就是420万元；之后每年平均需要两三支左右，且终身用药。2021年底，此药顺利进入国家医保谈判，并谈判成功纳入医保，每针费用从70万元降到3.3万元，俗称“灵魂砍价”。这确是一个巨大降幅，社会各界有不同看法，持否定态度的观点主要担心其对医药创新的消极影响。
据我所知，从70万元降到3.3万元，并非医保“拍脑门儿”的结果，其实经过了比较系统的专家评估和谈判过程。自2018年国家医保开始药品目录的年度更新调整以来，正式引入了3个专家组对参选药物进行系统评价的机制。一是临床专家组，负责对参选药品进行基于临床经验进行评估，其判断原则是临床必需程度；二是基金测算组，主要评估新药纳入医保后，医保预算基金是否支付得起，不会过度挤压对其它必需药物的支付；三是药物经济学组，其工作重点在于基于客观数据和实证研究，对标同适应症的目录内药品，分别测算新药品可能增加的临床获益和费用支出。通俗讲，临床专家组、基金测算组、经济学组评估的工作重点为：是否临床必需，是否支付得起，是否值得支付。为了独立、客观、公正起见，三个专家组的工作地点和时间安排也避免交叉。
在经济学组中，每个药品都由两位专家背靠背独立评估，并且严格要求互不交流和打听信息。作为经济学组组长，我和两位副组长的主要任务是督导、培训参与评估工作的专家，尽可能标化评估方法和判断准则。组长们都不直接参与对任何药品的评估，只是听取各位专家的独立报告，提出必要的一些建议，仅供评估专家参考而已。就经济学评估的价值标准而言，按照世界卫生组织的参考建议：如果一款新药使用后，能够延长患者一年有质量的生命，即所谓质量调整生命年（QALY），而其增加的费用不超过所在国家人均GDP的三倍，就认为是物有所值的推荐产品和相应价格。当然，各国根据不同发展阶段的人均收入、疾病人群和疾病特性，可以进行适当下调购买的阈值标准。
基于目前中国人均GDP一万多美元的现实，对于绝大多数医保目录药品而言，医保支付一个QALY获益的平均价格在1倍GDP上下。如果用这把尺子来度量，诺西那生钠注射液相当于目前其他药品平均支付标准的2倍多。这意味着，经济组专家们给出的推荐标准已经做了额外价值的考量，考虑了脊髓性肌肉萎缩症属于罕见病、儿童病以及药品创新性等特性。
从药物经济学的评估来看，尽管我们做了诸多基于客观、独立的科学证据进行的价值评估，参考了国际同行的基本原则，我们的评估谈判机制仍然还有不少可以完善的空间。比如，创新药物上市时间短，人群应用规模不大，其综合价值在短期内难以得到充分展现，从而可能存在价值低估的问题。另外，任何物品的市场价值都应包含使用价值和交换价值，后者反映的是物品稀缺性，除非真实世界的市场交换，第三方的评估难以考虑。当然，随着上市后的真实世界检验，新药的疗效问题、副作用等也会更多暴露出来，从而降低市场预期和支付意愿。
如何应对老龄化
老龄化是全球性趋势，既是人类长寿化的反映，也受人类生育率转型下降的影响。总起来说，老龄化应该是人类文明进步的标志，虽然也不乏各种挑战。中国人口的老龄化转型时间很快，受全球化、高增长、城市化、社保制度等多种影响的因素，其中退休制度和医疗制度的影响尤为重要。
关于退休制度，退回到上世纪初的1951年，国家颁布的劳动法制度规定退休年龄是女性50、男性60岁，远高当时的人均期望寿命43岁，当时看不无道理。到了2023年，中国人均期望寿命已高达77岁，如果继续沿用过去的退休政策，无论怎么看，恐怕都有必要与时俱进。首先，现代社会的高龄人群，生物学年龄和实际功能性年龄的差距越来越大，后者更为“年轻”。与我们的父辈在60岁后的“老人”相比，今天的60岁人群，还身强力壮的真不是少数。以在我们国发院工作的几位老同事为例，维迎和我都是退休返聘，年龄差不多；周其仁和林毅夫老师比我们更年长，但都仍然精力充沛地活跃在北大讲台上，深受学生欢迎，一站就是几个小时，毫不逊色当年。如果强制要求大家按生物学年龄退休，集体退出劳动力市场，不仅是对人力资本和劳动生产力的巨大浪费，不仅直接减少养老金的收入，同时又增加养老金的支出。其次，过早退休也不利于老年人群的身心健康。国内外研究表明，过早强制退休，增加退休人群的慢性疾病和死亡风险，尤其是男性，过早退休触发的健康问题比女性表现得更为突出。当然，退休也有不少好处，人们可以更为自由的支配时间，兴趣使然的享受退休生活，安排早年想做但未能实现的很多活动，这些优点都无可非议。
在不少发达国家，退休制度的年龄规定更多用于领取退休金的“地板线”条件。比如美国，如果不到65岁的“地板线”退休，除非特殊情况，否则退休金的领取会大打折扣。中国人口多，个体的身体、偏好、家境情况差异大，有人想按时退休，有人希望继续工作。在这种情况下，我们不妨考虑弹性退休制度（不含机构行政职位），领取合法退休金的退休年龄可以不变，但赋予人们决定是否按时退休或继续工作的自由选项，鼓励人们在自愿决定条件下，可以继续自己擅长的相关工作。无论基于社会、政治、经济、养老和健康的视角，弹性退休制度都是值得探讨的优化选项。
关于医疗制度，可以把医疗健康服务分成两个部分：诊疗性服务，照料性服务。前者离不开大医院系统的支持，后者则更多依靠基层诊所和社区体系的便捷、经济和效率优势。对于上了年龄的人群，医疗服务和治疗服务的关系相辅相成，关系非常密切。事实上，人体的功能性必然随年龄逐渐减弱，如果照料帮助、健康维护及时跟得上，并非一定发生到大医院进行诊疗的需求。反之，如果照料性条件缺失，自然增加本可避免或延后的医疗性需求，不仅造成患者身心健康的损害，也增加家庭和社会的医疗负担。发达国家在应对老年化问题的行动方面走在前面，形成了不少可以借鉴的做法模式。比如，发达国家大力推行所谓“去机构”化的医院外服务平台，强化社区医疗的功能配套，一方面为长寿社会的社区居民提供更适宜的工作、生活条件，一方面大力发展根值社区、方便可及和经济实惠的长期照护服务。
对医疗卫生体制改革的建议
医疗卫生体制改革是项巨大的系统工程，改革完善可以说永远在路上，其中两个方面值得进一步探讨。
第一，医保需要继续完善支付手段。在全民医保制度下，医疗服务主要通过第三方的医保购买支付。全民医保涉及三方主体的责权利益，因此改革主线永远是关于如何让需求、供给和支付三方的激励兼容，即让各方通过更有效的支付都能获益。此举并非易事，正如当年的温家宝总理所言，医改是世界性难题，这话一点不假，也不过时。
各国的医保支付方式很多，更新迭代也层出不穷，从初级的按诊疗项目付费，到按诊疗次均付费，按病种付费，按人头付费，按总额预算付费，按绩效付费（P4P），再到各种组合付费（如中国的DPI），无一不在寻求平衡服务三方的责权、利益关系。遗憾的是，人们至今仍然没有找到一个令各方都满意的“最佳”模式，也许永远也找不到。究其根本原因，还是与经济学讲的激励相容问题不无关系。在上述各种模式中，尽管各有特色，但有一个共同之处：以人们生病为支付基础。问题来了，服务需方不想生病，但希望有慷慨的医保；服务供方则希望患者多多益善，医保慷慨最好；医保方需要买单，自然希望一方面患者越少越好，一方面供方收费越低越好。如此基于疾病-医疗-医保的三角关系，相互目标和利益冲突，如何可能存在三方激励相容的支付方案？
如果不是疾病-医疗-医保的三角关系，还能有另类模式吗？作为思想实验，我们不妨设想：如果具有完备的全民医疗健康档案，信息系统完全互联互通，通过数字技术和人工智能分析，也许可以形成个体化居民健康护照，包含决定个人健康的关键信息：生物学信息、行为方式信息、社会经济信息和医疗服务信息等。基于居民健康护照的风险调整，医保根据总预算为每人配置年度常规医保预算，非常规服务（如意外伤害）另行处理。居民根据个人意愿与医疗健康服务机构签约，医保跟随居民脚步，支付基于居民健康护照分级的KPI服务。相对疾病-医疗-医保的服务模式，居民健康护照形成的是健康-医疗-医保模式，二者的核心差别在于后者为“健康”买单，能够促进三方的激励相容：居民需方希望健康，服务供方与医保方也希望人们健康，只要居民健康，三方都会因此受益。如此一来，医疗健康机构也有更大动力，积极主动开展居民健康促进的科普、运动、膳食、行为、预防等活动，同时也有动力系统性减少过渡诊疗服务，因为三方都能共享居民健康与成本节约的成果。
第二，除了医疗健康服务作用，个人行为和生活方式对健康的决定性作用更大。因此，在2016年发布的《健康中国20230规划》中，明文呼吁发挥个人作为健康第一责任人的作用。当然，从政策文件落实到居民行动并非易事。对此，我们也不妨开开脑洞，看看从行为经济学当中能否得到一些启示。
行为经济学认为主流经济学关于“经济人”的假设太强，人们的行为其实并非总是理性，这为适当的行为干预提供了理由和可能。行为经济学旨在自由放任行为与强制的“家长式”作风之间寻找更为恰当的关系，从而能够“助推”一把当事人，使其仍然保持自主决定的角色，但能取得更加理性的效果。比如，为了促进人们运动，通过前述的个人健康护照信息，在进行年龄调整后，个人健康运动积分可以兑换商品、服务的优惠。健康城市的居民健身、减肥行动，也可以推出类似的个人激励计划。又比如，为了促进健康饮食，餐饮消费的结算可以设置“健康定项”折扣，商家还可免交相关税收。再比如，全民医保也可以参考通过大数据分析，研究看看如何把城乡居民的主动健康行为与医保的缴费和待遇优惠关联起来，为助推全民主动健康行为注入更为积极的力量。
（责编 薄荷）
